Los avances del año 2014 en los diferentes tipos de cáncer
Cáncer de mama
En cáncer de mama, la mutación germinal del gen PALB2 confiere un riesgo importante de padecer cáncer de mama hereditario que es similar al de los portadores de la mutación del gen BRCA2(5).
La obesidad es un factor pronóstico negativo en mujeres pre y perimenopáusicas con cáncer de mama receptores estrogénicos positivos en un análisis de 80.000 pacientes que participaron en 70 estudios. En mujeres premenopáusicas con cáncer de mama en estadio precoz asociar análogos LHRH a la quimioterapia permite preservar la fertilidad y aumentar la posibilidad de embarazos.
El resultado del análisis combinado de dos estudios (SOFT y TEXT) para evaluar dos estrategias diferentes de manipulación hormonal, el inhibidor de la aromatasa Exemestano cuando se combina con supresión ovárica previene de forma más eficaz la recurrencia en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama precoz con receptores hormonales positivos tipo luminal comparado con el tratamiento estándar de Tamoxifeno con supresión ovárica.
En cáncer de mama metastásico HER-2 positivo asociar Pertuzumab (anticuerpo monoclonal anti HER-2) a Trastuzumab más quimioterapia incrementa la supervivencia de forma muy significativa en un análisis con una ya muy largo seguimiento.
El inhibidor de quinasas dependientes de ciclina 5/6 Palbociclib en combinación con el inhibidor de aromatasa Letrozol mejoró en un estudio preliminar los resultados de sólo Letrozol en mujeres con cáncer de mama avanzado con receptores estrogénicos positivos y HER2 negativo(10), por lo que en el momento actual continúa en investigación en fases más avanzadas.
Cáncer de pulmón
En cáncer de pulmón cada vez se conoce mejor su perfil genómico, especialmente el de los adenocarcinomas, y la administración de terapias dirigidas según un específico biomarcador consiguen duplicar los resultados de supervivencia.
En 1ª línea de cáncer de pulmón avanzado EGFR mutado, la combinación de Erlotinib con Bevacizumab mejora la supervivencia libre de enfermedad frente a Erlotinib solo en un pequeño estudio realizado en población asiática pendiente de confirmación en otros estudios. En pacientes con mutación EGFR y resistencia adquirida a EGFR-TKI de 1ª generación, los EGFR-TKIs de 3ª generación (AZD9291, CO-1686) obtienen resultados muy destacados en pacientes con la mutación de resistencia adquirida T790M, pendientes de su confirmación en los estudios aleatorizados que se encuentran ya en marcha.
El inhibidor de ALK Crizotinib demuestra ser superior a quimioterapia también en 1ª línea de tratamiento (además de en 2ª línea) en pacientes con translocación ALK(16). Además, en pacientes con translocación ROS1, también Crizotinib demuestra destacados resultados de eficacia en una serie publicada.
Los inhibidores de ALK de 2ª generación Ceritinib y Alectinib muestran eficacia en esta población tras Crizotinib y en pacientes no pretratados, con actividad importante en presencia de metástasis cerebrales(18,19). En carcinoma escamoso de pulmón metastásico en 1ª línea de tratamiento, la quimioterapia con cisplatino/gemcitabina asociada al anticuerpo monoclonal anti-EGFR Necitumumab mejora la supervivencia respecto de la quimioterapia sola.
En cáncer de pulmón avanzado en 2ª línea de tratamiento, el agente antiangiogénico Nintedanib en combinación con Docetaxel mejora los resultados de supervivencia libre de progresión conseguidos por Docetaxel y también de supervivencia global en adenocarcinomas(21). Otro antiangiogénico Ramucirumab también aporta beneficios en supervivencia en combinación con Docetaxel.
La inmunoterapia con inhibidores PD1 / PDL1 (Nivolumab, Pembrolizumab, MPDL3280A, MEDI4736) comienza a dar resultados satisfactorios en pacientes pretratados y también en los todavía no tratados, existiendo una investigación intensa en todos los estadios de la enfermedad, pendiente de identificarse el papel de la expresión de PDL1 como marcador predictivo.
Cáncer de tiroides
En pacientes con cáncer de tiroides diferenciado resistentes a terapia con radioyodo, la terapia dirigida con el inhibidor tirosina quinasa multidiana (VEGF, PDGF, FGF, RET, KIT) Lenvatinib ha demostrado importante eficacia en supervivencia libre de progresión frente a placebo(23).
Cuidados de soporte
Los servicios de cuidados paliativos administrados precozmente no solo mejoran los síntomas físicos y el bienestar emocional y mental de los pacientes, sino que prolongan la supervivencia con una mejor calidad de vida.
Melanoma
En melanoma irresecable o metastásico no previamente tratado positivo para la mutación BRAF V600E o V600K la supervivencia mejora significativamente al asociar al inhibidor de BRAF Dabrafenib el inhibidor de MEK Trametinib.
En las mismas circunstancias clínicas, con la combinación Vemurafenib (inhibidor BRAF) y Cobimetinib (inhibidor MEK) también se consiguen beneficios en supervivencia libre de progresión.
Otro importante avance en melanoma irresecable o metastásico pero ahora no BRAF mutado no pretratado se consigue con la estrategia de la inmunoterapia con el agente inmunomodulador inhibidor de PD1 Nivolumab que demuestra eficacia frente a quimioterapia, con algunas respuestas muy duraderas.
Igualmente se ha observado en población pretratada. Otro inhibidor de PD1 llamado Pembrolizumab demuestra también eficacia en pacientes con melanoma irresecable o metastásico pretratados (con Ipilimumab, y en melanomas BRAF V600 mutados tratados con su inhibidor).
Tumores cerebrales
En gliomas de bajo grado se demuestra que la quimioterapia con el esquema clásico PCV administrada tras la radioterapia mejora los resultados de eficacia de la radioterapia sola, incrementando la supervivencia global en 5,5 años, convirtiéndose en el nuevo estándar de tratamiento.
Será interesante conocer los subgrupos que más se benefician y los resultados que puedan conseguirse con quimioterapias más modernas (por ejemplo Temozolamida).
Tumores digestivos
En cáncer colorectal metastásico con RAS no mutado, sigue sin estar clara cuál es la mejor secuencia de tratamientos biológicos siendo discordantes los resultados de tres estudios que han comparado combinar con quimioterapia en primera línea Bevacizumab o monoclonales antiEGFR (Cetuximab o Panitumumab).
En adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica avanzados pretratados, el fármaco antiangiogénico anti VEGF2 Ramucirumab es activo en monoterapia y sobre todo lo es en combinación con paclitaxel.
En tumores neuroendocrinos de páncreas metastáticos se demuestra destacado beneficio en supervivencia a favor de la administración de everolimus. Además, en pacientes con tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos irresecables moderadamente o bien diferenciados el tratamiento con el análogo de somatostatina Lanreotida ha demostrado prolongación de la supervivencia libre de progresión.
Tumores genitourinarios
En cáncer de próstata avanzado se demuestra que inicialmente asociar Docetaxel al tratamiento del bloqueo hormonal estándar incrementa considerablemente la supervivencia global, especialmente en pacientes con mucha carga tumoral, convirtiéndose en el nuevo estándar para 1ª línea de tratamiento.
El agente antiandrógeno Enzalutamida aporta beneficio significativo en supervivencia en pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. Importantes avances se están produciendo en la identificación de biomarcadores en cáncer de próstata en relación con la prevención, diagnóstico, predicción, pronóstico y respuesta al tratamiento, todo esto gracias a las nuevas tecnologías genómicas que han permitido una mejor interpretación de la biología de este tumor.
En cáncer renal la inmunoterapia también comienza a dar resultados prometedores con agentes anti PD1/PDL1 ensayándose en monoterapia y también en combinación con terapias dirigidas.
Tumores ginecológicos
En cáncer de ovario metastásico platino-resistente, Bevacizumab en combinación con quimioterapia aporta beneficios en supervivencia. Además, en pacientes con cáncer de ovario seroso con mutación germinal BRCA pretratadas, el inhibidor de PARP (implicado en la reparación del ADN) Olaparib demuestra retraso a la progresión de la enfermedad cuando se administra como tratamiento de mantenimiento en pacientes que tras haber respondido a una terapia con platino recaen y se encuentran en respuesta.
En cáncer de cérvix recurrente, persistente o metastásico, Bevacizumab en combinación con quimioterapia incrementa significativamente la supervivencia global.